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お知らせ

診断書等のお申し込みについて(令和元年10月3日一部修正)


診断書等のお申し込みがあった場合の受取方法およびお支払方法を変更いたします。
詳細につきましては、下記をご覧ください。(令和元年10月3日下表を一部修正いたしました。)

・変更後のお申込み、受取方法

申請時の委任状 受取方法 料金徴収
診断書・
入院証明書等
同居の家族以外の方が申請する場合は委任状が必要 選 択 〇郵送
(あて先を記入し、84円切手を貼った封筒をいただきます)
〇申請時
〇来院して受け取る 〇受取時
訪問看護指示書 不要 〇申請又は受取りをご家族が行う場合はご家族が支払う
〇訪問看護ステーションの方が申請および受取を行う場合原則として受取時に料金をお支払いいただきます。後日ご家族がお支払することも可能です。
※訪問看護指示書の郵送を希望される場合は、自宅の住所を記載し、84円切手を貼った封筒をご準備ください。なお、あて先を訪問看護ステーションにする場合は同意書が必要となります。

委任状および同意書が必要な方は、こちらを印刷、記入の上お持ちください。
委任状ワードファイル(30KB))(同意書ワードファイル(29KB)

この記事に関するお問い合わせ

担当: 医療情報管理係
tel: 023-654-2511
fax: 023-654-2510

天童市民病院 〒994-0047 天童市駅西5-2-1 TEL 023-654-2511(代) FAX 023-654-2510 個人情報保護方針 copyright Tendo City Hospital.